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福建省普通高中毕业生综合素质评价报告
时间:2018-10-17 20:18:17  来源:福建西山高级中学  点击阅读数:  编辑:范萍烨
福建省普通高中毕业生综合素质评价报告
    市    县(市、区)                              学校               
表一  学生基本信息
姓名   性别   出生年月   (学生照片)
政治面貌   民族   学籍号  
身份证号  
家庭住址   联系电话  
感兴趣的职业/专业 1. 2. 3.
自我陈述报告
(通过列举典型事例等方式,介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现,字数控制在800字左右。)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
学生(签字):
年  月  日
 
教师评语
(审核确认学生自我陈述报告真实性;结合学生高中三年成长经历,对学生作出简要评价;字数不超过200字)
 
 
 
                                                
班主任(签字):
年  月  日

表二 学生综合素质评价信息
思想品德 活动项目 累计次数(次) 累计时间(小时) 活动项目 累计次数(次) 累计时间(小时)
党团活动     志愿服务    
社团活动     公益劳动    
先进个人荣誉称号 时间 级 别 评选单位 审核人
    □省 □市 □区县 □学校    
    □省 □市 □区县 □学校    
违纪违规项目 处罚类别 处罚时间 审核人
       
是否有犯罪记录 □是            □否  

 

 

 
科目 必修和选修Ⅰ(A)课程成绩 学业水平考试成绩
高一 高二 高三
上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 合格性
考试
等级性
考试
操作
测试
语文               / /
外语               / /
数学               / /
思想政治                 /
历史                 /
地理                 /
物理                  
化学                  
生物                  
通用技术               /  
信息技术               / /
体育与
健康
              / /
音乐               / /
美术               / /
 
 
续表

 

 

 
选修Ⅰ(B)课程
科目 模块 总学时 审核人 科目 模块 总学时 审核人
               
               
               
选修Ⅱ课程
模块 总学时 审核人 模块 总学时 审核人
           
           
           
学科竞赛成绩
项目 级 别 主办单位 时间 名次或
等第
审核人
   □国际 □国家 □省 □市        
  □国际 □国家 □省 □市        

 

 

 
《国家学生体质健康标准》测试综合得分 高一   高二   高三   是否坚持体育锻炼 □是    □否
审核人   审核人   审核人   审核人  
参加体育
比赛项目
级 别 主办单位 时间 名次或
等第
审核人
  □国家 □省 □市 □区县 □学校        
  □国家 □省 □市 □区县 □学校        
运动员国家
技术等级
  运动项目   颁证
单位
  审核人  

 

 

 
参加艺术活动项目 级别 主办单位 时间 名次或
等第
审核人
  □国家 □省 □市 □区县 □学校        
  □国家 □省 □市 □区县 □学校        
参加学生艺术
团队名称
组织单位 起讫时间
(年/月)
考核情况 审核人
      □优秀  □合格  
      □优秀  □合格  


续表

 

 

 
项目 累计次数(次) 累计时间
(小时)
组织单位 审核人
军事训练        
生产劳动        
社会调查        
勤工俭学        
其他:              
科技创新、研究性
学习成果
级 别 主办单位 时间 名次或等第 审核人
  □国家 □省 □市 □区县 □学校        
  □国家 □省 □市 □区县 □学校        
创造发明成果 专利类型 时间 专利号
  □发明   □实用新型  □外观设计    
表三 典型案例材料
材料类别 □研究性学习报告  □社会调查报告  □艺术创作作品  □其他
作品标题  
指导教师   合 作 者  
个人角色 □负责人   □参与者 具体任务  
研究性学习报告和社会调查报告,须列出调查研究或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思;艺术创作作品和其他材料不作格式要求。字数在1500字以内。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
成果获奖或公开发表情况 □国际 □国家 □市 □区县 □学校 审核人  
 
 
 
表四 学生综合素质评价承诺
本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。
如若有假,愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。
学生本人(签字):
 
 
年  月  日
班主任(签字):
 
 
年  月  日
校长(签字):
 
 
 
年  月  日
学校(盖章):
 
 
 
年  月  日  
 

 
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