| 姓名 | 性别 | 出生年月 | （学生照片） | |||
| 政治面貌 | 民族 | 学籍号 | ||||
| 身份证号 | ||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | |||||
| 感兴趣的职业/专业 | 1. | 2. | 3. | |||
| 自我陈述报告 | ||||||
| （通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在800字左右。） 学生（签字）： 年 月 日 |
||||||
| 教师评语 | ||||||
| （审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字） 班主任（签字）： 年 月 日 |
||||||
| 思想品德 | 活动项目 | 累计次数（次） | 累计时间（小时） | 活动项目 | 累计次数（次） | 累计时间（小时） | ||||||||||
| 党团活动 | 志愿服务 | |||||||||||||||
| 社团活动 | 公益劳动 | |||||||||||||||
| 先进个人荣誉称号 | 时间 | 级 别 | 评选单位 | 审核人 | ||||||||||||
| □省 □市 □区县 □学校 | ||||||||||||||||
| □省 □市 □区县 □学校 | ||||||||||||||||
| 违纪违规项目 | 处罚类别 | 处罚时间 | 审核人 | |||||||||||||
| 是否有犯罪记录 | □是 □否 | |||||||||||||||
| 学 业 水 平 |
科目 | 必修和选修Ⅰ（A）课程成绩 | 学业水平考试成绩 | |||||||||||||
| 高一 | 高二 | 高三 | ||||||||||||||
| 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 合格性 考试 |
等级性 考试 |
操作 测试 |
||||||||
| 语文 | / | / | ||||||||||||||
| 外语 | / | / | ||||||||||||||
| 数学 | / | / | ||||||||||||||
| 思想政治 | / | |||||||||||||||
| 历史 | / | |||||||||||||||
| 地理 | / | |||||||||||||||
| 物理 | ||||||||||||||||
| 化学 | ||||||||||||||||
| 生物 | ||||||||||||||||
| 通用技术 | / | |||||||||||||||
| 信息技术 | / | / | ||||||||||||||
| 体育与 健康 |
/ | / | ||||||||||||||
| 音乐 | / | / | ||||||||||||||
| 美术 | / | / | ||||||||||||||
| 续表 | |||||||||||||||||||||
| 学 业 水 平 |
选修Ⅰ（B）课程 | ||||||||||||||||||||
| 科目 | 模块 | 总学时 | 审核人 | 科目 | 模块 | 总学时 | 审核人 | ||||||||||||||
| 选修Ⅱ课程 | |||||||||||||||||||||
| 模块 | 总学时 | 审核人 | 模块 | 总学时 | 审核人 | ||||||||||||||||
| 学科竞赛成绩 | |||||||||||||||||||||
| 项目 | 级 别 | 主办单位 | 时间 | 名次或 等第 |
审核人 | ||||||||||||||||
| □国际 □国家 □省 □市 | |||||||||||||||||||||
| □国际 □国家 □省 □市 | |||||||||||||||||||||
| 身 心 健 康 |
《国家学生体质健康标准》测试综合得分 | 高一 | 高二 | 高三 | 是否坚持体育锻炼 | □是 □否 | |||||||||||||||
| 审核人 | 审核人 | 审核人 | 审核人 | ||||||||||||||||||
| 参加体育 比赛项目 |
级 别 | 主办单位 | 时间 | 名次或 等第 |
审核人 | ||||||||||||||||
| □国家 □省 □市 □区县 □学校 | |||||||||||||||||||||
| □国家 □省 □市 □区县 □学校 | |||||||||||||||||||||
| 运动员国家 技术等级 |
运动项目 | 颁证 单位 |
审核人 | ||||||||||||||||||
| 艺 术 素 养 |
参加艺术活动项目 | 级别 | 主办单位 | 时间 | 名次或 等第 |
审核人 | |||||||||||||||
| □国家 □省 □市 □区县 □学校 | |||||||||||||||||||||
| □国家 □省 □市 □区县 □学校 | |||||||||||||||||||||
| 参加学生艺术 团队名称 |
组织单位 | 起讫时间 （年/月） |
考核情况 | 审核人 | |||||||||||||||||
| □优秀 □合格 | |||||||||||||||||||||
| □优秀 □合格 | |||||||||||||||||||||
| 续表 | ||||||||
| 社 会 实 践 |
项目 | 累计次数（次） | 累计时间 （小时） |
组织单位 | 审核人 | |||
| 军事训练 | ||||||||
| 生产劳动 | ||||||||
| 社会调查 | ||||||||
| 勤工俭学 | ||||||||
| 其他： | ||||||||
| 科技创新、研究性 学习成果 |
级 别 | 主办单位 | 时间 | 名次或等第 | 审核人 | |||
| □国家 □省 □市 □区县 □学校 | ||||||||
| □国家 □省 □市 □区县 □学校 | ||||||||
| 创造发明成果 | 专利类型 | 时间 | 专利号 | |||||
| □发明 □实用新型 □外观设计 | ||||||||
| 材料类别 | □研究性学习报告 □社会调查报告 □艺术创作作品 □其他 | |||||
| 作品标题 | ||||||
| 指导教师 | 合 作 者 | |||||
| 个人角色 | □负责人 □参与者 | 具体任务 | ||||
| 研究性学习报告和社会调查报告，须列出调查研究或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求。字数在1500字以内。 |
||||||
| 成果获奖或公开发表情况 | □国际 □国家 □市 □区县 □学校 | 审核人 | ||||
| 本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。 如若有假，愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。 |
|
| 学生本人（签字）： 年 月 日 |
班主任（签字）： 年 月 日 |
| 校长（签字）： 年 月 日 |
学校（盖章）： 年 月 日 |
闽公网安备 35018102000197号